まず6月の予定を。

6月2日（金）、6月3日（土）
小児耳鼻咽喉科学会出席の為、副院長不在です。
栃木県は宇都宮に初上陸してきます。例によって診療自体は通常通りです。


6月8日（木）
他院応援のため、副院長不在です。また応援要請を受けました(^-^;




さて、題名の話を。お薬の名前ですが。

「一番よく処方する薬ってなんだろう？」


先日なんとな～く考えてみました。

薬の系統だと、長期的に処方するアレルギーのお薬（抗ヒスタミン薬）が多いのでしょうけど、たくさん種類があって患者さんによって結構違うから一つ一つはそこまで多くない。


抗生剤も同じ理由で違うでしょう。



となると、題名のカルボシステイン、ムコダインが一番かもしれません。
ホントによく使います。



『ムコダイン』とは杏林製薬が出している製品名。『カルボシステイン』は成分名でジェネリック医薬品はこっちの名前になります。



一般的に『去痰薬』と呼ばれるもので、その名の通り痰を出しやすくする作用があります。
粘液調整作用といって、具体的には炎症を起こした痰は色がついて粘っこくなりますが、その痰の粘り気をとってくれます。


また、粘膜修復作用を併せ持ち炎症で傷ついた粘膜を修復してくれます。



耳鼻咽喉科という名の通り、『耳』『鼻』『のど』などの病気を治療しますが、どの部分でも使うことが多いお薬です。


『耳』では中耳炎に使用します。中耳炎では鼓膜の奥に膿や浸出液が溜まりますが、その溜まった液を出しやすくしてくれるわけです。
滲出性中耳炎では日本で唯一適応があるお薬でもあります。



『鼻』では主に副鼻腔炎に使用します。中耳炎と同様に粘っこくなった鼻水を出しやすくしてくれます。軽い副鼻腔炎なら抗生剤を使用せずにこの薬だけで治っちゃうことも結構あります。



『のど』では咽頭炎や扁桃炎、上気道炎（風邪）にも使用します。これは粘膜修復作用を期待するわけです。
そのほかにも気管支炎などにもよく使われています。



病気の種類からもわかるように、乳幼児からご高齢の方まで幅広く使うお薬です。市販の風邪薬にも同じ成分が入っているものがちょこちょこあります。

錠剤が500mgと250mg


ドライシロップ（粉薬）もあるので非常に使いやすい。ちなみに味も悪くない。ちょっと酸っぱいラムネのような感じです。



副作用も少ない安全なお薬ですが、肝臓を傷めたり（薬剤性肝障害）、皮疹（薬疹）が出たりすることは稀にあります。

私も２～３人くらいそういった副作用の経験がありますが、お薬を中止するだけですぐに治りました。



「痰がからむ」という訴えに対して「とりあえず」といった形で処方されてしまうことも多いお薬ですが(^-^;

これからもきっとお世話になるお薬でしょう(^^)

もう3月も明日までとなりましたが、なんだか肌寒い日が続いております。

昨日撮影した桜の木。ちらほらと咲き始めていますが、まだ満開にはかかりそうですね。

さて、昨日3月29日は午後からキョーリン製薬にお邪魔してまいりました。

私が講演する形で、昨年発売されたアレルギーのお薬『デザレックス』を使用した感想や他のアレルギー薬との比較、今年の花粉症治療の現状について、、、などなどお話しました。


毎年春に花粉症に悩まされており、慣れている方は『毎年この薬で落ち着きます』ということで長めにお薬を処方するので、1年に1回受診すれば十分という方も多いです。
ところが、今年は『この薬じゃ効かなかった』と再度受診される方もちらほら...するともうちょっと効果の強いお薬を処方したり、ほかのお薬を併用したりするわけです。


以前に新しい『デザレックス』、『ビラノア』という薬については紹介しましたが、アレルギー薬はもちろん他にもいろいろあります。
で、昨日の私の講演で使ったスライドの一枚がこちら



上にいくほど効果が強く、右にいくほど眠気が少ないということになります。つまり右上が理想です。

デザレックスとビラノアはまだ使用した回数が多くないので、今後位置が変わる可能性もあります。
あくまでも現時点での私の感想です。

アレルギーのお薬は効果も副作用も個人差もあり、人によって好みがだいぶ違います。
私はアレロックを内服すると眠くて仕事どころじゃありませんが、アレロックを内服して眠気が全くない人もたくさんいます。

実際には患者さんの『症状の強さ』、『お鼻の見た目の重症度』、『お薬で眠気が起こるかどうか』、『鼻づまりが強いか』、『鼻水が多いか』などからお薬の種類を選んで、必要あれば点鼻薬などを一緒に処方します


で、昨日はキョーリン製薬に行ったわけですが、『デザレックス』の製造・販売を行っている会社です。正直にデザレックスの使用感をお話し、今後の要望も言わせていただきました。

一番言いたかった要望は『はやく子供にも使えるようにして』ってことですね。


現在デザレックスは12歳以上しか処方できませんが、海外では既に小児にも使われています。実際アレルギーの子供は非常に多いですし、アレルギー発症の低年齢化も進んでいます。

小さい子は点鼻薬も苦手なことも多いし、飲み薬だけでしっかり効いてくれて副作用もなければ理想ですね。


製薬会社はお薬のデータはたくさん持っていますが、実際の患者さんの意見がなかなか届かないので、現場の意見を聞くためにこういった勉強会を定期的に開催しています。

患者さんの意見や要望を届けるため、遠慮せずゴリゴリ話させていただきました(^-^;

私の意見がいつか反映されることを祈っています(^^)

3月の予定の追加です。

3月24日（金）　また他院の応援のため、副院長不在になります。
申し訳ございません。なんだか最近人気者で(^-^;



んで、題名の通り前回記事で点鼻薬のことを書きましたので、ついでに点耳薬のお話を。


点耳薬はその名の通り、耳の中に差す液体のお薬です。


目薬みたいな感じですね。

抗生剤が入ったものや、ステロイドが入ったものもあります。

特に、一番使用されているのはこの『タリビッド点耳薬』という抗生剤入りのものでしょう。

中耳炎に使用されていることがほとんどかと思います。


先に結論を言います。

『〇〇〇中耳炎に点耳薬は意味がありません』

先に結論を言っておいて引っ張っていくスタイルです(^^)

まず耳の構造はこんな感じです。


中耳炎が起こる場所は鼓膜の奥の中耳です。
そこに炎症を起こし、膿が溜まるのです。


鼓膜は3層構造になっており、外耳道側から皮膚層、固有層、粘膜層となっています。
ちなみに直径８～１０mm程度で、厚さは0.1mm程度です。

鼓膜は外耳道を伝わってきた音によって振動し、奥の耳小骨という骨に音を伝えていく働きがあります。


そしてもう一つ重要な働きとして、外耳道からの異物を中耳に入れないという防御壁のような働きもあります。

お風呂にはいって耳に水が入っても鼓膜に穴が開いてなければ中耳まで入り込むことはありません。
鼓膜は完全防水仕様です。
そうじゃなきゃプールやお風呂に入る度に中耳炎になっちゃいます。


結論をちゃんと言います。

『鼓膜に穴が開いていない中耳炎に点耳薬は意味がありません。』


点耳薬が鼓膜にガードされて中耳まで到達しないのだから当然ですね。

点耳薬が効果を発揮するのは『外耳炎』『慢性中耳炎』『（鼓膜切開後などで鼓膜に穴が開いている）急性中耳炎』です。

点耳薬を意味もなく続けてしまうと、もちろん耐性菌は増えますし、耳の中にカビが生えることもあります（外耳道真菌症）。



ついでに、お子さんが中耳炎になり、痛がっている状態で点耳薬は無駄です。
痛がっているということは鼓膜に穴が開いておらず、鼓膜が腫れて痛みがあるということなので。


耳漏（耳だれ）がたくさん耳の中から出ているときもあまり意味がありません。
耳漏に邪魔されて点耳薬が奥まで入っていきません。
耳漏をしっかりと『耳鼻科で』掃除することの方が何十倍も重要です。（ご自宅ではしないでくださいね(^-^;）



だいぶ前に赤十字病院に勤めていたころ、救急や小児科の医師に『点耳薬はどういう時に使えばよいか？』などなど色々質問をもらい、講義までしたことを思い出しながら書いてみました。
懐かしいな～（遠い目）

何度も書きますが、今年の花粉はホントに猛威を振るってます(^-^;


さてさて、アレルギー性鼻炎に対して点鼻薬（鼻スプレー）は非常に有効です。

状態によっては飲み薬ではなく、点鼻薬だけで十分に症状もなく過ごすことができます。
ただし、以前に『市販の点鼻薬はおすすめしない』と書きました。

では、市販のものと病院で処方される点鼻薬の違いはなんでしょう？

病院で処方する点鼻薬は基本的に『ステロイド』が入ってます。
ステロイドについては前回の記事で詳しく書きました。


強いお薬で副作用が心配になる方もいらっしゃるかもしれませんが、ほとんど鼻の中だけで効果を発揮するので、全身的な副作用はほぼありませんし、効果も確実です。

最近処方する点鼻薬では『ナゾネックス』『アラミスト』『エリザス』といった種類があります。

点鼻薬は刺激があって苦手！という方も多いですが、刺激はなるべく抑えてあります。粉末状のエリザスは刺激がさらに少なく、液が垂れてきてお化粧が崩れたりすることもありませんので、女性に好評です。
刺激が少なすぎて使った感じがなくて嫌いという人もいますが(^-^;

一方、市販の点鼻薬にはほぼ『血管収縮薬』が入っています。

鼻の粘膜は血流が豊富ですので、血管を収縮させると一気に鼻が通ります。

これだけ書くととても良いお薬のようですが、問題なのは連続して使ってはいけないということです。

血管収縮薬なんて効果はせいぜい数時間です。効果が切れると血流が再開し元に戻っちゃいます。そして繰り返し使っていると『リバウンド』が起こります。つまり、逆に血管が拡張し鼻づまりが悪化します。延々と使い続けないといけないような『依存症状態』になってしまいます。

いちおう、注意書きで『1週間以上連続して使用しない』などと書いてあるようですが、1週間で収まるアレルギー性鼻炎って、あんまりありませんよね。

現在流行りだしているスギ花粉だって2月から4月くらいまで続きますし、ハウスダストアレルギーなら1年中続きます。

『鼻アレルギー診療ガイドライン』には血管収縮薬入りの点鼻薬は重症・最重症のアレルギー性鼻炎に対して『治療開始時の１～２週間に限って用いる』という位置づけになっています。

ただ、他のお薬で十分に抑えられるので、私自身は処方したこともありません。

と、いうわけで忙しくて病院に来れないという方も市販のお薬を使うなら短期間のみで。なるべくなら血管収縮薬が入っていないものを選びましょう。

そしてすでに依存症のように使用している方は一度ご相談ください(^^)/
まずはその点鼻薬を中止することから始めましょう！


これはアラミストという点鼻薬のサンプル品

花粉症最盛期を迎えておりますが、やはり今年は花粉が多いせいで症状も強いです！

毎年は市販のお薬で対応していた方も『今年は効かない！』と受診されるケースが増えております。

というわけで、私も最近まで使っていたステロイドと花粉症とからめたお話です。


ステロイドは耳鼻科の関係で言うと...

『耳が聞こえなくなった（突発性難聴など）』⇒ステロイド

『においがしない（嗅覚障害）』⇒ステロイド

『口内炎がひどい、繰り返す（難治性口腔咽頭潰瘍）』⇒ステロイド

『顔が動かしにくくなった（顔面神経麻痺）』⇒ステロイド

などなど、使うことは結構あります。

『ステロイド』というのは、副腎皮質ホルモンと呼ばれるものの１つです。
体の中の炎症を抑えたり免疫力を抑制したりする作用があります。

アレルギーを抑える作用も非常に強力です。


もちろん耳鼻科以外にもたくさん使われている非常に有用なお薬ですが、副作用もたくさんあります。

代表的なものとしては

・易感染性（免疫力を抑えるので、感染症にかかりやすくなる）
・糖尿病の悪化
・高血圧
・消化性潰瘍
など

そして長期的に使用すると

・骨粗鬆症
・白内障
・中心性肥満、満月様顔貌（ムーンフェイス）
・副腎不全

といった重篤な副作用が問題になってきます。


膠原病などの内科的疾患で使用するときはかなり長期間使用し続けることが多いですが、耳鼻科で使用するときは長くても1か月以内で終わることがほとんどなので、副作用が大きな問題になることは多くありません。
しかし長期間使用する場合はこまめに副作用のチェックが必要です。


ただ、例外として『セレスタミン』というお薬が耳鼻科でよく使われます。
このお薬は抗ヒスタミン薬（ポララミン）とステロイドの合剤です。

よってアレルギーに非常に良く効きます。ポララミンという古い抗ヒスタミン薬のせいで眠気も強いですが(^-^;


調べてみると、1966年発売。すでに50年以上使われ続けているお薬なので、効果は間違いないということですね。
ただ、少量ではありますが、ステロイドが入ったお薬ですので、長期間の使用は避けるべきです。

つまりセレスタミンは花粉症、アレルギー性鼻炎の治療においてはメインのお薬にはなりません。


ついでに言うとポララミンというお薬も第一世代と言われる抗ヒスタミン薬で、眠気の誘発や認知学習能力、集中力の低下に影響する薬剤です。
抗コリン作用と呼ばれる副作用（口が乾く、頻脈、尿閉）もありますので、アレルギー性鼻炎に対しては日本だけでなく、欧米のガイドラインでも『避けるべき薬剤』とされています。



他県から熊本に移ってきた耳鼻科医が『熊本に来て一番驚いたのは、セレスタミンを使いすぎていること』と言っていました。

ステロイドを過度に怖がる必要はありません。
特に点鼻薬や喘息で使う吸入薬にもほとんどステロイドが入っていますが、全身的な副作用の心配はいりません。
（ただし、点鼻薬にも長期的に使ってはいけないものがありますので、それは次回にでも）


ただ、アレルギー性鼻炎・花粉症でセレスタミンを何か月も使うようなことは明らかに良くありませんので、気を付けましょう。

いまは他にもたくさんいいお薬がありますからね～(^^)/

1月21日、2月4日と土曜の夕方から勉強会。

話題の中心は季節柄かどちらもアレルギー性鼻炎です。


当院でも行っている『舌下免疫療法』がやはり効果的というお話や、耳鼻科がかかわる難治性疾患として『好酸球性中耳炎』『好酸球性副鼻腔炎』そして最近よく話題になる『ＡＮＣＡ関連血管炎性中耳炎』などの講演もありました。


こういう場所は特になかなか学会などに参加できない開業医にとって新しい知識を吸収するために必要な場所ですが、毎回参加者も少ないし決まって同じメンバー。2月4日なんて10人ちょっとしかいなかったような...( 一一)


まぁ愚痴はおいといて。
昨年、新しいアレルギーのお薬が相次いで発売になりました。


『デザレックス』と『ビラノア』というお薬です。
どちらのお薬にも共通するのが『眠くならない』ということ。


通常、アレルギーに一番使用する『抗ヒスタミン薬』というものは副作用として眠気が強いことが知られています。これは簡単に言うと、お薬の成分が脳にも作用してしまうためです。

特に第一世代と呼ばれる古いお薬（ポララミン、レスタミン、アタラックスなど）は眠気が結構強いので、最近はそこまで使われることはありません。

第二世代の抗ヒスタミン薬（アレロック、ザイザル、タリオンなどなど）は眠気が少ないです。とは言ってもゼロではなく、人によっては眠気がくることもあり、添付文書には『車の運転に注意』という記載があります。

『車の運転に注意 』の記載がない薬としては『アレグラ（フェキソフェナジン）』がこれまでもありましたが、これで『ビラノア』『デザレックス』と選択肢が増えました。


『デザレックス』のメリットは眠くならないことと、いつ飲んでも大丈夫ということ。

『ビラノア』は食事の影響を受けるので、空腹時に飲む必要がありますが、即効性がありアレルギーを抑える力も強いようです。

まだ発売したばかりのお薬ですので、2週間分までしか処方できませんが。眠気があると困る運転することが多い職業の方などに良いのではないでしょうか。

すでに自分でも内服してみましたが、確かに眠くはなりませんでした。アレルギーの症状もちゃんと抑えられます。
（こういう時は自分がアレルギー性鼻炎だと便利(^-^;）


アレルギーのお薬はたくさんありますが、『鼻づまりが強い』『鼻水が多い』などの症状によって選びます。
そして点鼻薬を併用することも非常に有効です。


ちなみに、ドラッグストアでもアレルギーのお薬は売ってます。

正直、特に点鼻薬はおすすめしませんが、、、


その理由はまた今度(^^)/

インフルエンザどんどん流行っています！

ほとんどがＡ型ですが、Ｂ型の方もちょこっと。


そして両方のＡＢ型もいらっしゃいました(*_*;


その中で気になることが。
昨日とある患者さんが、、、
『子供が〇〇耳鼻科でインフルエンザと言われたんですけど、まだ小さい（たしか1歳）からタミフルは出せないと言われて違う薬をだされたんですが、、、』


処方箋には思いっきり『抗生剤』



え～(・_・;)


厚生労働省は2016年11月24日、タミフル（オセルタミビルリン酸塩）のドライシロップ製剤について、新生児と乳児への用法用量を追加し保険適用の対象としました。


つまり0歳児でも保険適応で処方できます。
そして保険適応になる前からも状況によっては使用されてきました。
もちろんインフルエンザは重篤でなければ自分の免疫で治ってしまうもので、実際抗インフルエンザ薬はほぼ使わないという医師もいます。



...しかしなぜ抗生剤を出す

インフルエンザにはもちろん効果ないし副作用と耐性菌しか生み出さんわ！



...いや、処方箋料も生み出すな( 一一)


という感じでなんだか悲しい気持ちになってしまいました。