もう3月も明日までとなりましたが、なんだか肌寒い日が続いております。

昨日撮影した桜の木。ちらほらと咲き始めていますが、まだ満開にはかかりそうですね。

さて、昨日3月29日は午後からキョーリン製薬にお邪魔してまいりました。

私が講演する形で、昨年発売されたアレルギーのお薬『デザレックス』を使用した感想や他のアレルギー薬との比較、今年の花粉症治療の現状について、、、などなどお話しました。


毎年春に花粉症に悩まされており、慣れている方は『毎年この薬で落ち着きます』ということで長めにお薬を処方するので、1年に1回受診すれば十分という方も多いです。
ところが、今年は『この薬じゃ効かなかった』と再度受診される方もちらほら...するともうちょっと効果の強いお薬を処方したり、ほかのお薬を併用したりするわけです。


以前に新しい『デザレックス』、『ビラノア』という薬については紹介しましたが、アレルギー薬はもちろん他にもいろいろあります。
で、昨日の私の講演で使ったスライドの一枚がこちら



上にいくほど効果が強く、右にいくほど眠気が少ないということになります。つまり右上が理想です。

デザレックスとビラノアはまだ使用した回数が多くないので、今後位置が変わる可能性もあります。
あくまでも現時点での私の感想です。

アレルギーのお薬は効果も副作用も個人差もあり、人によって好みがだいぶ違います。
私はアレロックを内服すると眠くて仕事どころじゃありませんが、アレロックを内服して眠気が全くない人もたくさんいます。

実際には患者さんの『症状の強さ』、『お鼻の見た目の重症度』、『お薬で眠気が起こるかどうか』、『鼻づまりが強いか』、『鼻水が多いか』などからお薬の種類を選んで、必要あれば点鼻薬などを一緒に処方します


で、昨日はキョーリン製薬に行ったわけですが、『デザレックス』の製造・販売を行っている会社です。正直にデザレックスの使用感をお話し、今後の要望も言わせていただきました。

一番言いたかった要望は『はやく子供にも使えるようにして』ってことですね。


現在デザレックスは12歳以上しか処方できませんが、海外では既に小児にも使われています。実際アレルギーの子供は非常に多いですし、アレルギー発症の低年齢化も進んでいます。

小さい子は点鼻薬も苦手なことも多いし、飲み薬だけでしっかり効いてくれて副作用もなければ理想ですね。


製薬会社はお薬のデータはたくさん持っていますが、実際の患者さんの意見がなかなか届かないので、現場の意見を聞くためにこういった勉強会を定期的に開催しています。

患者さんの意見や要望を届けるため、遠慮せずゴリゴリ話させていただきました(^-^;

私の意見がいつか反映されることを祈っています(^^)

前回耳の手術の進化について書きましたので、今回は鼻の手術について。
鼻の手術で多いのは『慢性副鼻腔炎』です。
（まずはこちらを⇒『副鼻腔炎』のページ）


副鼻腔炎が長引くことによって慢性的に炎症を起こし粘膜が腫れあがった状態が続いてしまいます。特にアレルギー性鼻炎がある方は鼻の通りが悪くなり、起こしやすい病気です。

重要なことは副鼻腔炎はまずお薬の内服などで治療を行うことです。
通常の慢性副鼻腔炎なら２～３か月お薬を続けることで改善することも多く、手術が必要になることは多くありません。

なので、普通はいきなり手術を勧めたりしません。
手術しないで済むならその方がいいですからね(^-^;


お薬で症状が改善できない場合、手術となります。
手術の基本は鼻の中を大きく作り直し、通りを良くすることです。


上図のように副鼻腔は位置し、鼻の穴から細い通路で繋がっています。
正常の状態ではその通路から換気されているわけですが、この通路が粘膜の腫れやポリープなどによって狭くなる、もしくはつぶれてしまうことで換気ができなくなり慢性的に炎症を起こしてしまいます。


昔は歯茎を切って上顎洞から大きく鼻の中を広げていましたが、現在はほとんど行われることはありません。

鼻の手術も今は内視鏡が主役です。
Endoscopic Sinus Surgery 　＝　内視鏡下鼻内副鼻腔手術
略してESSと呼んでいます。


鼻の中を内視鏡で見ながら様々な道具を使って大きく広げていくのですが、どんな手術でもあるようにこの手術にも危険性はあります。
特に気を付けなくてはならないのは、『目』と『脳』です。

目と鼻の境には骨がありますが、この骨が非常に薄いのです。
『紙様板』と呼ばれるくらい紙のように薄い骨です。

さらに鼻の一番奥は『脳』と非常に近い位置になります。
鼻の手術で髄液漏（脳の周りの水が漏れてしまう）というのも気を付けなくてはならない副損傷です。

手術はもちろん慎重に行いますが、鼻は非常に出血しやすい部分でもありますから、出血で手術部位が見えにくくなることもしばしばです。もちろん手術の効果がなくては意味がありませんから、なるべく大きく広げて骨をきれいに取ります。


また、手術をしなくてはならないような副鼻腔炎の場合、だいたいポリープ(鼻茸)が多発していますので、それもきれいに取ってしまいます。


これは副鼻腔炎ではなく、正常の鼻のＣＴ画像です。
鼻の中はこんな感じで入り組んで、奥で大きく広がり、細かく分かれています。
（ＣＴでは空気は黒、骨は白に写ります。灰色の部分は筋肉や粘膜などの柔らかい部分です）
↓


しっかりと手術をするとこんな感じで大きく広がります。
通りも良さそうでしょ(^^)


私は幸いなことに2人の日本トップレベルの方にこの手術を教えていただきました。
その2人の手術に共通することは、『丁寧さ』です。（まぁこれは他の手術にも言えることですが）

上手な人が手術すると術後の鼻はホントに大きくきれいに広がっています。
以前に書いた『好酸球性副鼻腔炎』などの特殊な病気の場合は再発の可能性も高くなりますが、上のＣＴのようにきれいに広がってしまえば術後もしっかりケアすることで、再発してもう一度手術することはほとんどありません。

逆に骨をきれいに取ってしまわないと再発しやすくなります。そこで妥協しないでしっかり取りきることで術後きれいに鼻が通るわけです。



手術時間は両方全部の副鼻腔を広げると、重症度にもよりますが、２～３時間程度でしょうか。丁寧にきれいにするので、上手な人が手術してもそんなに時間は短くなりません。

手術は局所麻酔でも可能ですが、前述したような危険な部位を操作するときに体が動いてしまうと非常に危険なので、全身麻酔の方が手術自体は安全です。


ちょっと長くなってしまいましたが、鼻も耳も内視鏡によって手術はどんどん進化しています。
さらにのどの手術も最近内視鏡で行えることが多くなっています。咽頭がんも以前はのどを全部とらなくてはならなかったような状態でも内視鏡だけで済んでしまうようなこともあります。


医療も日進月歩。
遅れないように日々勉強です。
5月からは学会ラッシュもありますので、私もなるべく参加させていただきます(^^)/

先週末3月18日（土）は夕方からまたまた勉強会。この時期は多いんです(^-^;
今回は参加者も結構多め。

その中での特別講演はTEESのお話でした。

TEESとはTranscanal Endoscpic Ear Surgeryの略です。
日本語訳すると経外耳道的内視鏡下耳科手術。
簡単に言うと耳の穴から内視鏡を入れて行う手術です。

そしてこの手術では世界的に高名であり、間違いなく日本の第一人者である先生が来られ講演されました。
分かりやすい説明と手術画像、そして今後の展望まで非常に勉強になりました。


耳の手術で最も多い病気は『真珠腫性中耳炎』です。
当院のＨＰでも紹介していますが、この病気は基本的に手術が必要です。
（『中耳炎』の項目の下の方にあります）

これまでの手術では耳の後ろをガバっと切って、乳突蜂巣と呼ばれる周りの骨をガリガリと削って中耳にアプローチしていました。

そして真珠腫の場合は再発の可能性が非常に高い病気であり、基本的に手術は2回行います。1回目の手術で病変を可能な限りすべて除去し、2回目の手術では再発があるか確認し、あれば再度摘出します。
2回目も耳の後ろをガバっと切らなくてはならないわけです。


しかし、TEESでは耳の穴から内視鏡を入れて手術をするので、もちろん傷が小さく痛みが少ないし、入院する期間も短くすみます。
さらに、内視鏡の発達によりものすごく小さな病変も鮮明にとらえることができますし、内視鏡は視野が広いのでこれまでの手術ではどうしても死角になっていた場所もしっかりと操作できるようになりました。


こんな感じの内視鏡を使って



こういう器具をいろいろ使って操作します。


この手術の構想自体は昔からあったそうですが、最近の内視鏡とモニター技術、そして手術器具の発達によって一気に進化しました。
（最近では手術モニターも4K画質なんてものがあります）


熊本でも３年位前から熊本大学病院で行われており、私も数十回は手術に入りましたが、病気の状態によっては手術時間も非常に短く、術後が明らかに楽です。


病変の範囲や位置によっては内視鏡だけで手術ができないこともあり、その時にはやはりガバっと耳の後ろを切ることもありますが、この手術は間違いなく今後世界中で広がっていくと思います。というより既にかなりの勢いで広がっており、日本でもこの手術をする病院はどんどん増えています。

色々な学会でどんどん成果が発表されていますし、毎年ハンズオンセミナーという実践型の勉強会が開かれ、どんどん参加者も増えているようです。


きっと近い将来にTEESは手術を行う耳鼻科医にとって必須の技術になると思います。


鼻の手術も昔は歯茎の部分をガバッと切って行っていましたが、内視鏡を用いることで飛躍的に発展しました。その流れがようやく耳の手術にもやってきました。

というわけで、次は鼻の手術についても書いてみます(^^)/

昨日は世間的には春分の日であり国民の休日であり3連休の最終日でした。


しかし、当院は休日当番医。

急な発熱やのどの痛み、花粉症が急に悪くなったなどなど...
中には鼻出血や扁桃周囲膿瘍、突発性難聴に伴うめまいなどなど処置・検査が必要な方も多く、2診体制でフル稼働しておりました。
インフルエンザもまだまだいて、検査で陽性が出てしまい卒業式、卒園式に出席できなくなってしまった子も数人...(:_;)


そんなこんなで忙しく、折角配達してもらったちょっといいお弁当を食べる暇もなく...



でも仕事が終わった後の一杯はたまりませんでした(^-^;



桜の開花はまだまだのようですが、最近当院の受付ではウサギとクマとハリネズミがお花見で一杯やっています。



そして入口も模様替え

雪景色から花模様へ


奥に院長が写っちゃってますが(^-^;




手前の入口にも桜を咲かせてみました。


私自身は桜を見に行ったことは何度もありますが、木の下にシートを敷いて酒盛りをするような所謂『お花見』に行ったことがありません。
今年は行けるかな～(^^)

3月の予定の追加です。

3月24日（金）　また他院の応援のため、副院長不在になります。
申し訳ございません。なんだか最近人気者で(^-^;



んで、題名の通り前回記事で点鼻薬のことを書きましたので、ついでに点耳薬のお話を。


点耳薬はその名の通り、耳の中に差す液体のお薬です。


目薬みたいな感じですね。

抗生剤が入ったものや、ステロイドが入ったものもあります。

特に、一番使用されているのはこの『タリビッド点耳薬』という抗生剤入りのものでしょう。

中耳炎に使用されていることがほとんどかと思います。


先に結論を言います。

『〇〇〇中耳炎に点耳薬は意味がありません』

先に結論を言っておいて引っ張っていくスタイルです(^^)

まず耳の構造はこんな感じです。


中耳炎が起こる場所は鼓膜の奥の中耳です。
そこに炎症を起こし、膿が溜まるのです。


鼓膜は3層構造になっており、外耳道側から皮膚層、固有層、粘膜層となっています。
ちなみに直径８～１０mm程度で、厚さは0.1mm程度です。

鼓膜は外耳道を伝わってきた音によって振動し、奥の耳小骨という骨に音を伝えていく働きがあります。


そしてもう一つ重要な働きとして、外耳道からの異物を中耳に入れないという防御壁のような働きもあります。

お風呂にはいって耳に水が入っても鼓膜に穴が開いてなければ中耳まで入り込むことはありません。
鼓膜は完全防水仕様です。
そうじゃなきゃプールやお風呂に入る度に中耳炎になっちゃいます。


結論をちゃんと言います。

『鼓膜に穴が開いていない中耳炎に点耳薬は意味がありません。』


点耳薬が鼓膜にガードされて中耳まで到達しないのだから当然ですね。

点耳薬が効果を発揮するのは『外耳炎』『慢性中耳炎』『（鼓膜切開後などで鼓膜に穴が開いている）急性中耳炎』です。

点耳薬を意味もなく続けてしまうと、もちろん耐性菌は増えますし、耳の中にカビが生えることもあります（外耳道真菌症）。



ついでに、お子さんが中耳炎になり、痛がっている状態で点耳薬は無駄です。
痛がっているということは鼓膜に穴が開いておらず、鼓膜が腫れて痛みがあるということなので。


耳漏（耳だれ）がたくさん耳の中から出ているときもあまり意味がありません。
耳漏に邪魔されて点耳薬が奥まで入っていきません。
耳漏をしっかりと『耳鼻科で』掃除することの方が何十倍も重要です。（ご自宅ではしないでくださいね(^-^;）



だいぶ前に赤十字病院に勤めていたころ、救急や小児科の医師に『点耳薬はどういう時に使えばよいか？』などなど色々質問をもらい、講義までしたことを思い出しながら書いてみました。
懐かしいな～（遠い目）

何度も書きますが、今年の花粉はホントに猛威を振るってます(^-^;


さてさて、アレルギー性鼻炎に対して点鼻薬（鼻スプレー）は非常に有効です。

状態によっては飲み薬ではなく、点鼻薬だけで十分に症状もなく過ごすことができます。
ただし、以前に『市販の点鼻薬はおすすめしない』と書きました。

では、市販のものと病院で処方される点鼻薬の違いはなんでしょう？

病院で処方する点鼻薬は基本的に『ステロイド』が入ってます。
ステロイドについては前回の記事で詳しく書きました。


強いお薬で副作用が心配になる方もいらっしゃるかもしれませんが、ほとんど鼻の中だけで効果を発揮するので、全身的な副作用はほぼありませんし、効果も確実です。

最近処方する点鼻薬では『ナゾネックス』『アラミスト』『エリザス』といった種類があります。

点鼻薬は刺激があって苦手！という方も多いですが、刺激はなるべく抑えてあります。粉末状のエリザスは刺激がさらに少なく、液が垂れてきてお化粧が崩れたりすることもありませんので、女性に好評です。
刺激が少なすぎて使った感じがなくて嫌いという人もいますが(^-^;

一方、市販の点鼻薬にはほぼ『血管収縮薬』が入っています。

鼻の粘膜は血流が豊富ですので、血管を収縮させると一気に鼻が通ります。

これだけ書くととても良いお薬のようですが、問題なのは連続して使ってはいけないということです。

血管収縮薬なんて効果はせいぜい数時間です。効果が切れると血流が再開し元に戻っちゃいます。そして繰り返し使っていると『リバウンド』が起こります。つまり、逆に血管が拡張し鼻づまりが悪化します。延々と使い続けないといけないような『依存症状態』になってしまいます。

いちおう、注意書きで『1週間以上連続して使用しない』などと書いてあるようですが、1週間で収まるアレルギー性鼻炎って、あんまりありませんよね。

現在流行りだしているスギ花粉だって2月から4月くらいまで続きますし、ハウスダストアレルギーなら1年中続きます。

『鼻アレルギー診療ガイドライン』には血管収縮薬入りの点鼻薬は重症・最重症のアレルギー性鼻炎に対して『治療開始時の１～２週間に限って用いる』という位置づけになっています。

ただ、他のお薬で十分に抑えられるので、私自身は処方したこともありません。

と、いうわけで忙しくて病院に来れないという方も市販のお薬を使うなら短期間のみで。なるべくなら血管収縮薬が入っていないものを選びましょう。

そしてすでに依存症のように使用している方は一度ご相談ください(^^)/
まずはその点鼻薬を中止することから始めましょう！


これはアラミストという点鼻薬のサンプル品

花粉症最盛期を迎えておりますが、やはり今年は花粉が多いせいで症状も強いです！

毎年は市販のお薬で対応していた方も『今年は効かない！』と受診されるケースが増えております。

というわけで、私も最近まで使っていたステロイドと花粉症とからめたお話です。


ステロイドは耳鼻科の関係で言うと...

『耳が聞こえなくなった（突発性難聴など）』⇒ステロイド

『においがしない（嗅覚障害）』⇒ステロイド

『口内炎がひどい、繰り返す（難治性口腔咽頭潰瘍）』⇒ステロイド

『顔が動かしにくくなった（顔面神経麻痺）』⇒ステロイド

などなど、使うことは結構あります。

『ステロイド』というのは、副腎皮質ホルモンと呼ばれるものの１つです。
体の中の炎症を抑えたり免疫力を抑制したりする作用があります。

アレルギーを抑える作用も非常に強力です。


もちろん耳鼻科以外にもたくさん使われている非常に有用なお薬ですが、副作用もたくさんあります。

代表的なものとしては

・易感染性（免疫力を抑えるので、感染症にかかりやすくなる）
・糖尿病の悪化
・高血圧
・消化性潰瘍
など

そして長期的に使用すると

・骨粗鬆症
・白内障
・中心性肥満、満月様顔貌（ムーンフェイス）
・副腎不全

といった重篤な副作用が問題になってきます。


膠原病などの内科的疾患で使用するときはかなり長期間使用し続けることが多いですが、耳鼻科で使用するときは長くても1か月以内で終わることがほとんどなので、副作用が大きな問題になることは多くありません。
しかし長期間使用する場合はこまめに副作用のチェックが必要です。


ただ、例外として『セレスタミン』というお薬が耳鼻科でよく使われます。
このお薬は抗ヒスタミン薬（ポララミン）とステロイドの合剤です。

よってアレルギーに非常に良く効きます。ポララミンという古い抗ヒスタミン薬のせいで眠気も強いですが(^-^;


調べてみると、1966年発売。すでに50年以上使われ続けているお薬なので、効果は間違いないということですね。
ただ、少量ではありますが、ステロイドが入ったお薬ですので、長期間の使用は避けるべきです。

つまりセレスタミンは花粉症、アレルギー性鼻炎の治療においてはメインのお薬にはなりません。


ついでに言うとポララミンというお薬も第一世代と言われる抗ヒスタミン薬で、眠気の誘発や認知学習能力、集中力の低下に影響する薬剤です。
抗コリン作用と呼ばれる副作用（口が乾く、頻脈、尿閉）もありますので、アレルギー性鼻炎に対しては日本だけでなく、欧米のガイドラインでも『避けるべき薬剤』とされています。



他県から熊本に移ってきた耳鼻科医が『熊本に来て一番驚いたのは、セレスタミンを使いすぎていること』と言っていました。

ステロイドを過度に怖がる必要はありません。
特に点鼻薬や喘息で使う吸入薬にもほとんどステロイドが入っていますが、全身的な副作用の心配はいりません。
（ただし、点鼻薬にも長期的に使ってはいけないものがありますので、それは次回にでも）


ただ、アレルギー性鼻炎・花粉症でセレスタミンを何か月も使うようなことは明らかに良くありませんので、気を付けましょう。

いまは他にもたくさんいいお薬がありますからね～(^^)/