熊本市ホームページより

前々回のブログでも書きましたが、相変わらず警報レベルの手足口病。
たしかにまだまだ多い印象です。


それとともに最近はヘルパンギーナが増加してきてそうな感じですね。
この時期になると毎年書いている気もするし、前々回も書いてますが『手足口病』『ヘルパンギーナ』『咽頭結膜熱』の３つを『夏かぜ』と呼びます。


で、ヘルパンギーナですが、主にエンテロウイルスが原因になります。
特徴は突然の発熱と咽頭痛。

のどは手足口病と同じように水ぶくれができます。水ぶくれが潰れると口内炎のようになり痛みが強いのも特徴です。
のどの所見が手足口病と似ているので、手足の皮疹の有無が診断につながります。


治療も手足口病と同じく、基本的には解熱剤などの対症療法のみです。
感染力が強いのも同じ。２～４週間程度は便からウィルスが排出されるので、感染予防が長めに必要なのも同じ。


特に出席停止の決められた期間もないので、『発熱などの症状がおさまって、元気になれば登園・登校ＯＫ』というのまで同じです。


なので、症状とのどの見た目で『ヘルパンギーナ』と診断された後に手足に皮疹が出てきて、実は『手足口病』だったということもあり得るのですが、特に治療法も変わらないのであまり問題ありません。




大人でもかかることがあるのも同じですので、お気を付けくださいね～(^^)/



書いてることがほとんど手足口病と同じなので、目新しくない記事でした(*_*;

熊本市のホームページより


手足口病が警報レベル。
たしかに最近よく診ますね。

手足口病、咽頭結膜熱（プール熱）、ヘルパンギーナの3つを『夏風邪』とも呼びます。


手足口病はその名の通り、手・足・口に症状が出る病気です。
エンテロウィルスやコクサッキーウイルスというウィルスが原因となります。


典型的には手のひらや足の裏、口の中に水ぶくれのような皮疹がでます。
特に口の中の水ぶくれが潰れると、口内炎のようになって痛みが強くなることもあり食事が食べられなかったり、唾を飲み込むのも辛くなることがあります。
お熱が上がることもよくありますが、高熱が長く続くことは多くありません。


手足のぶつぶつ、口の中の見た目で診断します。特に検査もありません。


口の中が痛いので、味の濃ゆいものや、辛い物はしみて痛いです。
なので、味の薄いもの、飲み込みやすいものをなるべく摂取してもらうようにいつも説明します。
口内炎ができたときに辛い物をしみますよね(*_*;


ウィルスですので、当然抗生剤なんか効きませんし、自然と治るのを待つしかできません。
通常は痛み止め、解熱剤を使うくらいです。



で、この病気がやっかりなのが、人にうつしちゃうことです。
感染力はかなり強いですので、特に乳幼児が保育園で集団感染することがあります。

２～３週間くらいは便や唾液の中にウィルスがいると言われていますので、オムツの処理や食器などには気をつけなくてはなりません。


基本的な登校、登園許可の基準は
『発熱などの症状が治まって、全身状態が良ければ登校・登園可』という感じです。
元気になったらＯＫ！って感じですね(^-^;
学校や幼稚園・保育園によって独自に登校・登園許可書が必要だったりもしますので、それはご注意を(^-^;


感染力が２～３週間もあるので、その間ずっと休ませるのはあまり現実的じゃないわけです。



ちなみに大人が罹ることもあり、その場合は症状がかなり強く出ることが多いですので、親御さん方もご注意下さいm(__)m

先日とある医学系の冊子を読んでいた時、これを発見。

『ミルク性中耳炎』ってあまり一般的な名前ではないと思いますが、説明してみます。

簡単に言うと、ミルクを飲むときに体勢によって耳管という鼻と耳をつなぐ管を通して中耳にミルクが入ってしまい、中耳炎を起こすというものです。

　
耳管と中耳炎について当院ＨＰの中耳炎のページに図解もありますので、ご参照ください。
⇒『中耳炎のページへ』

特に寝た状態（横抱き）でミルクを飲ませると、角度によって耳管の方向にミルクが流れやすくなるというわけです。


縦抱きの状態

⇓


横抱きの状態。
確かに耳の方に流れていっちゃいそうですね。

頭の位置によって起こる中耳炎ということで、『頭位性中耳炎』とも呼ばれます。



しかし、ここで一つ疑問点。


中耳炎で耳鼻科を受診した時に
『鼓膜の奥にミルクが溜まって中耳炎を起こしてます』
なんて言われたことがある人ってあまりいないのではないでしょうか？


いくつか論文も調べてみましたが、横向きでミルクを飲んでも中耳炎は増加しないという報告もあります。


結論を言っちゃうと、ミルクを飲むときの体勢よりも飲んだ後の逆流の方が問題のようです。
小さな子は胃の内容物が逆流しやすく（胃食道逆流）、その逆流したものが中耳炎の原因となるわけです。

実際に中耳炎で鼓膜切開をして、中を調べると胃酸の成分が認められたという報告もあります。


なのでミルクを飲んだ後にはすぐに横にせずに、しっかりゲップをさせることは大事だと思います。




ちなみに、このミルク性中耳炎の予防の為、縦抱きでもミルクを飲ませやすいように角度を変えたような哺乳瓶があります。

耳鼻科の学会の展示にも出店していて、たしか耳鼻科医が監修したとかいう宣伝文句でした。



そして私もまんまと購入して使用しました(^-^;
哺乳瓶によって中耳炎が完全に防げるわけではないのですが、デザインも可愛く、角度がついていて親がミルクをあげるのが楽だったので良かったです(^^)

ちょっと前の話になりますが、『小児急性中耳炎診療ガイドライン』が改訂になり2018年版となりました。


2013年版から5年ぶりの改訂となりましたが、あまり変わってない印象です(^-^;

その中で大きな変更点としては


①ガイドラインの使用を耳鼻医から小児急性中耳炎に携わるすべての医師へ広げた。

例えば重症の急性中耳炎ではこれまでのガイドラインだと『鼓膜切開+抗生剤投与』と書いてあったのですが、今回から『鼓膜切開が可能な環境では実施を考慮する』という風に追記がされました。

つまり耳鼻科医以外の鼓膜切開ができない医師にも使いやすいガイドラインにしたわけです。



②治療を開始して改善があったかどうかの判断について

これまでは『抗生剤投与3日後』だったのが、今回は『抗生剤投与３～５日後』と幅が広がりました。
まぁ抗生剤が必要な急性中耳炎で3日間だけの投与で終了することは少ないですし、実際の現場では必ず3日後に効果を判定するということはないでしょうから。妥当な変更でしょう。




ちなみに、使用する抗生剤は変更ありません。
軽症ではまず『アモキシシリン（ワイドシリンなど）』。

中等症や軽症でもアモキシシリンで効果が薄い場合は『アモキシシリン高容量投与』、『クラブラン酸カリウム・アモキシシリン合剤（クラバモックス）』、『セフジトレンピボキシル（メイアクト）』。

それらで効果がない場合や、重症の場合は『セフジトレンピボキシル高容量投与』、『トスフロキサシン（オゼックス）』、『テビペネムピボキシル（オラペネム）』。




結論
今回のガイドライン変更によって治療が大きく変わることはないと思います。特に耳鼻科医は。

ちなみに、ガイドラインはあくまでも『おおまかな』指針であって、患者さん個人個人によって治療の仕方は変わりますから１００％守る必要なんてありません。

しかし明らかに逸脱しすぎている場合はやはりおかしいです。



例えば、この前生後4か月くらいの子どもに対してトスフロキサシン（オゼックス）を1週間いきなり処方してる病院がありました。熱もなく、機嫌も悪くない軽度の中耳炎だけなのに(-.-)
ガイドライン通りに治療を考えると、まずは抗生剤を使わずに経過を見るレベルです。




ガイドラインという『基本』を全く無視するのは問題外ですが、患者さん個人個人に合わせた『応用』も必要になるのが実際の臨床現場。



中耳炎に限らず、ガイドラインは上手に使うことが大事ですね(^^)/

ダニアレルギーの舌下免疫療法薬のミティキュアが小児にも適応となりました(^^)/

舌下免疫療法の詳しい説明は⇒コチラをどうぞ


これまでは12歳以上にしか適応がありませんでしたので、アレルギーの検査でハウスダストやダニが陽性に出ても基本的には対症療法と抗原回避しかできませんでした。
（皮下注射の減感作療法というのもありますが、なかなか大変）



しかし、舌下免疫療法は根本的な治療になり得る治療法ですので、小さなころから治療した方が将来的にも良いわけです。


ただ、毎日お薬を舌下（ベロの下）に入れて、1分くらい保持して飲み込むというのを毎日しなくてはなりませんし、その前後2時間くらいは激しい運動も控える必要があります。
そしてなんといっても最低２～３年は続ける必要があります。


そういった注意点を守れることが治療の大前提です。
なので、小さい子に治療する場合は親御さんの負担も大きいかと思います。



非常に良い治療だと私も思いますし、全国的にもどんどん行われています。
小児適応になって今後さらに広まるでしょう。


小さなお子さんでも1年中鼻水に悩まれていれば、一度ご相談を(^^)/
まずはアレルギーの検査をして、治療を一緒に考えましょう！




ちなみにスギアレルギーの舌下免疫療法もそろそろ小児適応になりそうですが、なんか手間取ってるようです(^-^;

１１月２１日（水）は日赤で勉強会。

前回は８月にもありました。
（⇒８月２３日の記事『日赤で小児科勉強会』）


ちょっと早く着きすぎてガラガラですが(^-^;
始まるころには満員御礼状態。
...やっぱり小児科の先生ばっかりですが(-_-;)


今回の題材は
『誤飲・誤嚥』
『特発性血小板減少性紫斑病』
『QT延長症候群』
『乳幼児股関節炎』


特に耳鼻科医が関わることが多いのは『誤飲・誤嚥』でしょう。
誤飲は誤って飲んだものが胃や食道などの消化器にある場合。
誤嚥は飲んだものが気管や気管支などの呼吸器系にある場合です。



今回の発表では誤飲は磁石を飲み込んでしまった患児。
磁石を飲み込んでしまった場合、問題になるのが2個以上飲んだ場合。
特に時間差で飲んでしまうと、危険です。

例えば2個飲み込んで、1個は腸、もう1個は胃にあったりすると、胃や腸の壁を挟み込んでくっついてしまうことがあります。
そうなると動かなくなってしまい、胃や腸の壁を圧迫して穴が開くことすらあるわけです。



誤嚥の方の発表はピーナッツの誤嚥でした。
子どもの誤嚥の原因で非常に多いのが、ピーナッツを含む豆類です。
しかも、豆類は誤って飲み込むというより、食事として与えられ結果的に誤嚥してしまうことも多いようです。
誤嚥で多いのは3歳以下の事が多いので、ピーナッツを含む豆類はなるべく与えないようにすることも大事。

軽く考えてしまいそうですが、今回発表のあった磁石もピーナッツも両方とも全身麻酔して手術が必要となってます。

原因となるものは他に、コイン、ボタン電池、ビー玉、ビニールなどなど

子どもは口だけでなく、鼻の穴や耳の穴にも色んなものを入れちゃいます。
小さな石、ＢＢ弾、小さなおもちゃなどなど。


そして自分で言わないことも多いので、大人が気付かないことも多くなります。

前におもちゃの車のタイヤを鼻に詰めた子どもが受診したことがありましたが、ただの鼻づまりで受診されました。
当院に来る前に一度病院を受診し、薬を出されたけど改善しないということでしたが...(-_-;)


しかも、前に受診したのは耳鼻科だってのが驚き。
鼻の中を見ればすぐわかるのに...鼻の中すら見ずに薬を出す耳鼻科医もいるんです...|дﾟ)



話が逸れましたが、子どもの手が届くところに口や耳や鼻に入れそうなものは置かないようにしましょう(^-^)

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11月11日（土）　日本耳鼻咽喉科学会専門医講習会参加の為、副院長不在です。
診療時間等は通常通りです。
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（今日の治療薬2017より）

さて、前回の記事ではペリアクチン、ポララミン、アタラックスなどの第1世代抗ヒスタミン薬を使用しない理由を書きました。
（⇒前回の記事『ペリアクチン、ポララミン、アタラックス』）



最後に『最近は鼻水の症状に抗ヒスタミン薬（アレルギーの薬）を使用しない医師が増えている』という風に書きましたが、その理由について。


理由は簡単で、抗ヒスタミン薬を使用することによって、鼻水が粘っこくなってしまうということです。


なぜ鼻水が粘っこくなってしまうかというと、抗ヒスタミン薬による抗コリン作用が原因と言われています。
前回の記事でもちらっと書いてますが、抗ヒスタミン薬には『口が乾く、頻脈、尿閉』といった抗コリン作用と言われる副作用があります。

鼻水が粘っこくなってしまうと、特に鼻を自分で出せないお子さんはどんどん鼻水が溜まってしまい、副鼻腔炎になってしまう...という理由ですね。



た・だ・し|дﾟ)



この抗コリン作用、最近の抗ヒスタミン薬ではかなり軽減されています。
それこそペリアクチンやポララミンなどの第1世代抗ヒスタミン薬は強力な抗コリン作用があり、前立腺肥大症や緑内障の患者さんには基本的に使用禁忌となっています。



なので、ちゃんと新しい副作用の少ないお薬を使用すれば問題ないというのが私の考え。


そもそもアレルギー性鼻炎のお子さんが副鼻腔炎になりやすいのはアレルギーによって粘膜が腫れて鼻水が奥に溜まってしまうのが大きな原因ですので、抗ヒスタミン薬はしっかり使わなきゃでしょう。



ここで１つ発見した論文より


アレルギー性鼻炎がある慢性副鼻腔炎の患者さんに治療方法を以下の２つに分けて検討。
・抗ヒスタミン薬のみ
・抗ヒスタミン薬+クラリスロマイシン（抗生剤）
結果：治療成績に差は認めず。
ただし、膿がたくさん溜まっているような高度の副鼻腔炎の場合はクラリスロマイシンを併用したほうが成績が良い。



この論文は成人のみですが、軽い副鼻腔炎ならアレルギーの治療をしただけで治っちゃうわけです。


というよりアレルギー性鼻炎がある副鼻腔炎では抗ヒスタミン薬を併用することが大事。
お子さんでも軽い副鼻腔炎なら私も抗生剤は使用しません。



もちろん、もともとアレルギー性鼻炎がなくて、どろどろの鼻水（所謂あおっぱな）が出ているような時に抗ヒスタミン薬を使っても効果はないでしょう。
特に第1世代抗ヒスタミン薬なんか使ったら副作用だけで逆効果なんてこともあり得ます(*_*;



『効果が出るのが早い』というのメリットはあるので、症状が強い時にサッと使うという方法はありだと思います。
実際私もそういう方法で頓服で使ってます。

ちなみになぜ古い薬を未だに使うのか、先日製薬会社の人にも聞いてみましたが、やはりよくわからないという回答でした。う～ん(-_-;)